Form Pendaftaran

Terima kasih sudah tertarik untuk berlangganan Internet Bnetfit. Silahkan isi data kamu di kolom di bawah ini:

Informasi Installasi

Nama Usaha *

Kawasan Usaha *

Area Usaha *

Kepemilikan Tempat Usaha *

Provinsi *

Kota / Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Kode Pos *

Alamat Usaha *

Informasi Customer

Panggilan *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Email *

No Telepon Usaha *

No Telepon PIC *

No Telepon Alternatif

Provinsi KTP *

Kota / Kabupaten KTP *

Kode Pos KTP *

Alamat KTP *

Pekerjaan *

Pekerjaan Lainnya *

No KTP *

No NPWP *

Informasi Paket

Paket *

Access Point IP Public IPTV

Mengetahui Bnetfit Dari *

Your Coordinates

Latitude Longitude

Dengan mengisi formulir ini saya menyetujui Syarat & Ketentuan yang berlaku.